Kan kraniosakralterapi kombineret med øvelser, mindske mundtørhed efter strålebehandling i mund og hals? Og har det effekt på andre senfølger?- et pilotprojekt

Kan kraniosakralterapi kombineret med øvelser, mindske mundtørhed efter strålebehandling i mund og hals? Og har det effekt på andre senfølger?- et pilotprojekt

Obs: før du læser videre, så overvej at læse på computer, da denne artikel ikke er beregnet til telefon.

Det hele startede…

For snart 4 år siden, behandlede jeg en klient, som havde en historie med kirurgi og strålebehandling i halsen på grund af kræft. Vi blev begge overraskede, da han imens jeg behandlede, oplevede at spyttet begyndte at løbe ned i munden på ham. Han var nemlig meget generet af mundtørhed, som følge af kræftbehandlingen. Den oplevelse blev starten til det praksisudviklingsprojekt, jeg nu vil dele resultaterne fra.

Formålet med projektet

Formålet var at undersøge om patienter, der har gennemgået stråleterapi for kræft i mund og hals, oplever mindsket mundtørhed efter et behandlingsforløb med kraniosakralterapi

og øvelser. Endvidere at undersøge, hvorvidt behandlingsforløbet har en lindrende effekt på andre kendte senfølger hos denne patientgruppe.

Metode

Deltagerne har besvaret et spørgeskema, samt spørgsmål omkring deres andre senfølger.

Data er indsamlet i 3 omgange.

1: I ugen op til(interview)/ eller på selve dagen(spørgeskema) for første behandling,

2: ved den 5. og sidste behandlingsgang

3: ved opfølgning 6 måneder efter sidste behandlingsgang.

Spørgeskemaet: Til mundtørhedsdelen har jeg brugt et spørgeskemaet ”mundtørhed efter min 3 måneder” som er udlånt at forskningsenheden på øre-næse -halsafdelingen på AUH. Her skal deltagerne udfylde en VAS-skala ( 0 ingen-10 værst)på spørgsmålet “med hvilken intensitet har du mundtørhed ”og endvidere besvare 15 spørgsmål, hvor der krydses af i 5 felter på en skala, der går mellem ”meget” (1 point) og ”slet ikke”(5 point) på diverse spørgsmål om, hvor meget mundtørheden generer i forskellige situationer.

Endvidere krydses der af på et afsluttende spørgsmål: “Hvis du skulle leve resten af dit liv med den mundtørhed, du har nu, hvordan vil du have det med det?”, hvor deltagerne kan score i 5 kategorier mellem forfærdeligt(1 point) og fornøjeligt. (5 point)

Effekt af andre senfølger: Ved undersøgelsen af effekt på de andre senfølger, har jeg ved hjælp af en liste med kendte senfølger hos patientgruppen, spurgt ind til deltagernes senfølger. Ved 5. behandlingsgang og ved opfølgning 6 måneder efter har jeg så spurgt deltagerne om de oplevede nogen forandring i deres senfølger. Deltagerne har svaret på, hvorvidt de har og hvor generet de er af følgende senfølger: forstoppelse, lymfødem, tinnitus, synkebesvær, spændt/stiv nakke, vejrtrækningsbesvær, kæbestivhed, talebesvær, fatigue (generel træthed og udmattelse), søvnbesvær og smerter.

Deltagerne har ved projektets start fået udleveret en bivirkningsdagbog. Ved hver behandling, har jeg spurgt ind til oplevede bivirkninger af behandlingen og noteret dem ned.

Hvad er deltagerne blevet udsat for?

Alle deltagere har fået 5 kraniosakralbehandlinger ad ca 50 minutters varighed, hvor jeg har berørt og behandlet omkring diaphragma, lunger, hals og hoved. Hos 4 nåede jeg også at behandle inde i munden. Jeg har fulgt behandlingsprotokollen ”avenue of expression” som er udviklet af læge, osteopat og kraniosakralterapeut John Upledger.( SomatoEmotional Release 1, Study guide s. 29, J. E. Upledger, 2017-udgaven, Upledger Institute International ) Desuden har jeg tilføjet og startet ved step 2c og 2 d i ”ti-trinsprotokollen ”Craniosacral Therapy 2 study guide, J.E. Upledger, s. 25, 2014 edition, Upledger institute International.)

Desuden er deltagerne blevet instrueret i varierende øvelser til at afhjælpe vævsstramhed omkring vejrtrækning, hals og nakke, som de har skullet lave derhjemme imellem behandlingssessionerne. Disse har blandt andet været målrettet fasciekæden ”central chain” (se beskrivelse i diskussionsafsnittet). Det har været frivilligt for deltagerne, om de ville fortsætte med at lave øvelserne efter de 5 behandlingsgange. Deltagerne har indviljet i ikke at modtage kraniosakralterapi mellem sidste behandlingsgang og opfølgningen 6 måneder efter.

Deltagere

Der er samlet data fra 10 deltagere.

Køn6 kvinder,
4 mænd
Alder40-80 år
Tid siden kræftbehandling2-20 år
Hvilken slags kræftbehandling2 strubeopererede
6 opereret andre steder
9 modtaget stråleterapi

Resultater

Mundtørhed

Ved 5. behandlingsgang fortalte 2 ud af 10 patienter at de oplevede mindre mundtørhed. Den ene havde f. eks. meget tydeligt mindre brug forvand under samtaler og cykelture. Effekten varede ikke ved, ved 6 måneders opfølgning.

Når man ser på besvarelsen af spørgeskemaet omkring mundtørhed, ser de sammenregnede resultater sådan her ud:

Gennemsnit1. gang5. gang6. måneder
VAS (lavest bedst)86,77,2
Score, resten af spørgsmålene (højest bedst)3,113,353,26

Når vi gennemgår deltagernes gennemsnitlige score på hver enkelt spørgsmål, ser resultaterne således ud.

SpørgsmålScore gennemsnit baselineScore gennemsnit 5. gangScore gennemsnit 6. måneders opfølgningProcentvis forandring mellem baseline og 5 gangProcentvis forandring mellem baseline og 6 måneders opfølgning
Med hvilken intensitet har du mundtørhed86,77,2-16,25%-10%
3)Min mundtørhed begrænser hvilke fødevarer, eller mængde af føde jeg kan spise1,92,32,121,1%10,5%
4)Min mundtørhed giver mig ubehag1,92,52,531,6%31,6%
5)Min mundtørhed giver mig bekymringer2,63,13,319,2%26,9%
6)Min mundtørhed forhindrer mig i at socialisere( gå i byen)3,53,53,705,7%
7)Min mundtørhed giver mig ubehag, når jeg skal spise foran andre3,53,33,4-5,7%-2,9%
8) Min mundtørhed giver mig ubehag, når jeg skal tale foran andre3,53,73,55,7%0
9)Min mundtørhed gør mig nervøs4,14,242,4%0
10)Min mundtørhed giver mig bekymring i forhold til udseendet af mine tænder3,343,821,2%15,152%
11)Min mundtørhed afholder mig fra at nyde livet3,63,93,48,3%-5,6%
12)Min mundtørhed forstyrrer mine daglige aktiviteter3,13,9 3,625,8%16,1%
13) Min mundtørhed forstyrrer mine intime forhold/relationer2,93,13,1+6,9%+6,9%
14)Min mundtørhed har dårlig indflydelse på smagen af mad3,43,23,1-5,9%-8,8%
15)Min mundtørhed formindsker min generelle livsglæde3,23,73,515,6%9,4%
16)Min mundtørhed påvirker alle aspekter af mit liv3,43,63,25,9%-5,9%
17)Hvis du skulle leve resten af dit liv med den mundtørhed du har lige nu, hvordan vil du så have det med det.2,72,22,7-18,5%0
Ændringer til det værre over 20 %

Ændringer til det bedre over 20%

Deltagernes oplevede effekt på de andre senfølger ved 5. behandlingsgang:

I nedenstående figur ses antallet af deltagere, der angiver at lide af senfølger ved baseline, samt antallet af deltagere der oplevelser mindskelse af deres senfølgesymptomer ved 5. behandlingsgang og ved 6 måneders opfølgning.

Antal deltager, der angiver at have denne senfølge, ved baseline

Antal deltagere, der angiver at senfølgesymptomerne er mindsket, når de bliver adspurgt ved 5. behandlingsgang

Antal deltagere, der angiver at senfølgesymptomerne er mindsket , når de bliver spurgt ved 6 måneders follow-up

I ovenstående figur, ses det at nogle af deltagerne oplevede mindskelse af deres symptomer, når det Mundtørhed, gjaldt senfølgerne: Mundtørhed, forstoppelse, synkebesvær, stiv/spændt nakke, vejrtrækningsbesvær, fatigue og søvnbesvær, da de blev adspurgt 5.behandlingsgang

De angav ikke nogen effekt på senfølgerne lymfødem, tinnitus, kæbestivhed, talebesvær og smerter

Ved 6 måneders opfølgning oplevede nogle af deltagerne fortsat positiv forandring på senfølgerne forstoppelse, synkebesvær, stiv/spændt nakke og fatigue. Envidere var der en deltager, der oplevede at smerteintensiteten var mindsket.

Endvidere angav 3 deltagere at de havde øget deres funktionsniveau betydeligt, sammenlignet med funktionsniveauet ved 5. behandlingsgang.

Et relevant sekundært fund: Jeg fandt at 8 ud af 10 deltagere havde tegn på besværet vejrtrækning. Det være sig blandt andet stakåndethed under samtale uden fysisk aktivitet, hørbar lyd på vejrtrækningen eller højcostal vejrtrækning. Andre havde meget sparsom medbevægelse i brystkassen under respiration.

Var der nogen, der fik det værre af behandlingen?

Enkelte har oplevet forbigående ubehag (f.eks. træthed, svimmelhed, ømhed i nakken) hvilket er meget almindeligt ved kraniosakralterapi. Ingen har oplevet alvorlige eller blivende gener. Jeg har ikke noteret nogen forværringer i folks almentilstand ved 6 måneders opfølgning.

Fik vi så svar på spørgsmålet ”Kan kraniosakralterapi mindske mundtørhed efter strålebehandling i mund og hals?”

Der ses en lille forandring til det bedre på den samlede score fra spørgeskemaet og en forandring over 20 % på enkelte parametre. Endvidere rapporterer flere deltagere mærkbare forandringer på flere af deres senfølger og denne effekt synes at fortsætte selv 6 måneder efter endt behandling, for nogle af senfølgernes vedkommende. Interessant er det også at 3 af deltagerne har øget deres funktionsniveau betydeligt i månederne efter endt intervention. Da forsøget imidlertid er lavet uden kontrolgruppe og på en relativt lille gruppe mennesker, er det vanskeligt at vide om effekterne ville være de samme hos andre personer med nedsat spytproduktion efter behandling for mundhulekræft, og om effekterne skyldes projektet eller naturlig bedring af senfølgerne over tid.

Diskussion:

Bias:

Dette studie har en sample på kun 10 personer, har ingen kontrolgruppe og har undertegnende som både udfører, og dataindsamler. Der er ingen blænding i forsøget og træningsdelen har været inkonsistent i forhold til hvem af deltagerne, der fik hvilke øvelser. Der skal derfor et større forskningsprojekt til, med en kontrolgruppe og en mere udførlig behandlingsprotokol, før der kan drages tydelige og sikre konklusioner på den eventuelle effekt, deltagerne rapporterer i projektet. Desuden har en enkelt af deltagerne fortsat med behandling, der muligvis har inkluderet kraniosakralterapi efter sidste behandlingsgang. Denne deltager har dog ikke oplevet nogle forandringer på sine senfølger i projektet og ej heller oplevet forbedringer ift. mundtørhed.

Målemetoder:

Spørgeskema: Flere af deltagerne har udtrykt at spørgeskemaet var svært at svare på. De har bl.a. udtrykt at fordi de har levet med deres mundtørhed længe, er det svært at score den, på den måde, som spørgeskemaet kræver. Muligvis er spørgeskemaet udviklet til at undersøge mundtørhed kort efter kræftbehandling, hvilket kan gør det vanskeligt for deltagerne at besvare. Jeg har desværre ikke kunnet få svar på, hvad spørgeskemaet er udviklet til.

Derudover kan det diskuteres, hvad spørgeskemaet måler. Ser man på spørgsmålene, som deltagerne har besvaret, spørges der måske i lige så høj grad ind til livskvalitet, copingstrategier og hvor meget oplevelsen af mundtørhed fylder for den enkelte, end omkring, den oplevede mundtørhed ”i sig selv”. ( hvis de to ting på nogen måde kan adskilles?)

Interview: at interviewe deltagerne om deres senfølger er jo en disciplin i sig selv og jeg kan kun forestille mig at have lavet fodfejl i denne proces. I et fremtidigt studie vil et standardiseret interview, kombineret med et standardiseret spørgeskema til måling af kendte senfølger for patientgruppen være at foretrække. Til gengæld har interviewene givet vigtigt indblik i, hvordan deltagerne observerer forandringer på deres senfølger og hvordan det giver sig til udtryk i deres dagligdag. Disse observationer er vigtige ift. hvordan forandringer kan spille ind på livskvalitet og funktionsevne og vil være brugbare i et evt. design af et nyt forsøg.

Ændring undervejs af interventiontionsmetode: Før mødet med deltagerne, var planen at den kraniosakralterapeutiske behandling skulle kombineres med vævsforskydningsbehandling som deltagerne skulle gennemføre på egen hånd imellem behandlingerne. Dette var inspireret at den behandling Kirsten Tørsleff har udviklet til brug hos brystcancerpatienter, men blot med fokus omkring hals og mundhule i stedet. (https://kirstentoersleff.dk/haefte-dansk)

Men mødet med deltagerne og den observation at 8 ud af 10 deltagere havde tegn på besværet vejrtrækning, fik mig til at ændre planer. Flere af deltagerne var i forvejen instrueret i vævsforskydningsøvelser eller forskellige former for udstrækning af deres afficerede væv, så jeg vurderede at dette projekts hjemmeøvelser måtte have fokus et andet sted. Fokus i øvelserne blev på fascievæv relateret til vejrtrækning, hals og nakke, med fokus på den fasciekæde der i Serge Paolettis bog ”The fasciae,anatomy, dysfunction and treatment” kaldes the central chain. (s. 193, )Se billede nedenfor.

Billedet er hjemmetegnet, men illustrerer den centrale kædes forløb fra diaphragma og op til forarmen magnum på occiput, samt dens relation til os hyoideum.

Derfor blev deltagerne instrueret i øvelser med henblik på at skabe frie vævsglid her. Øvelsesdelen er taget med, fordi mange deltagere fortalte om deres erfaringer med, at diverse manuelle behandlinger med henblik på at blødgøre stråleskadet væv, kun har kort effekt. Mit håb var at øvelserne måske ville medvirke til at effekten af kraniosakralterapi ville fortsætte længere end et par uger efter endt behandling.

Den kraniosakralterapeutiske del:

Jeg er blevet overrasket om, hvor langsomt stråleskadet væv reagerer på behandling og har derfor kun nået at gennemføre den fulde behandlingsprotokol hos 4 ud af 10 deltagere. I denne patientgruppe bør der afsættes mindst 7 behandlingsgange af en 50 varighed af for at opnå det ønskede resultat.

Da jeg i dette forsøg har 2 interventioner, er der tvivl om hvilken intervention, der er den, der giver effekt og om en af interventionerne kan stå alene. Min oplevelse er dog at deltagerne har været så præget af vævsstramhed at de ikke har kunne gennemføre hele øvelsesrækken, før den kraniosakralterapeutiske del af behandlingen har muliggjort dette. Øvelser er derfor blevet givet i takt med at jeg har nået forskellige anatomiske ”milepæle” i behandlingen. En enkelt deltager har været så præget af vævsstramhed at det ikke har været muligt at finde en øvelse, der har været mulig at gennemføre. Flere af deltagerne har udtrykt at de ikke tidligere har arbejdet målrettet med deres vejrtrækning i forbindelse med kræftbehandlingen.

Hypoteser og klinisk relevans:

Den eventuelle effekt på deltagernes senfølger i dette studie kan underbygges af tre forskellige hypoteser, som på hver sin måde kan have klinisk relevans.

Hypotese 1: kraniosakralterapi og øvelser øger blodforsyningen til spytkirtlerne: Så vidt jeg forstår problematikken omkring mundtørhed efter kræftbehandling, kan den skyldes blandt andet to faktorer:

1. skadede spytkirtler

2. Skadet væv / øget mængde fibrøst væv omkring spytkirtlerne, der blandt andet mindsker blodflowet til spytkirtlerne.

Hypotesen i dette forsøg har været at kraniosakralterapi og øvelser ville kunne øge glidet i vævet omkring spytkirtlerne og derved øge blodflowet til spytkirtlerne. Denne hypotese har været inspireret af hypoteser i en artikel fra det danske stamcelleforsøg. Her skriver de i diskkusionsafsnittet:

Radiation therapy induced reductions in flow of blood to the affected regions, including blood vessels in neighboring and surrounding regions, may account in the maximal volume of saliva to be secreted, regardless of the effect of stemcells ””Safety and efficacy of mesenchymal stem cells for radiation-induced xerostomia : a randomized , placebo controlled trial af c. grønhøj et al. 2018.”

På baggrund af denne hypotese antager artiklens forfattere at stamcelleterapi muligvis med fordel kan suppleres med interventioner, der har til formål at øge blodtilførslen i området. De skriver: Nonetheless, treatment targeted at increasing the blood flow to the affected areas, including hyperbaric oxygen treatment, could potentially be used in combination with the stemcells in future studies”

Disse hypoteser kan understøttes, når jeg ser nærmere på den enkelte deltager, der oplevede tydeligt mindsket mundtørhed i dette projekt.

Denne deltager har som den eneste af dette projekts deltagere, gennemgået stamcelleterapi og havde i den sammenhæng ikke oplevet mærkbar effekt. Muligvis har stamcelleterapien højnet funktionen i spytkirtlerne, men effekten af dette er udeblevet fordi stramt og fibrøst omkringliggende væv har givet nedsat blodflow til spytkirtlerne. Muligvis har kombination af kraniosakralterapi og øvelser medført større blodflow til spytkirtlerne, så mundtørheden mindskes. Hvis hypotesen holder vand, vil dette forsøgs interventionsmetoder med fordel kunne bruges som supplement til stamcelleterapi hos de personer, der pga stramt/fibrøst væv omkring spytkirtlerne ikke oplever den ønskede effekt af stamcelleterapi.

Hypotese 2. Kraniosakralterapi har en regulerende effekt på det autonome nervesystem:

Det anslås at mellem 10-15% af alle kræftoverlevere lider af PTSD. Mon ikke langt størstedelen af denne patientgruppe på den ene eller anden måde er psykisk mærkede efter deres kræftforløb. På psykiatrien region midtjyllands hjemmeside ( https://www.psykiatrien.rm.dk/undersogelse-og-behandling/ptsd-hos-voksne/) beskrives det at man kan have blandt andet følgende symptomer på sin tilstand: mavebesvær, søvnbesvær og synkebesvær.

Kraniosakralterapi bruges i andre sammenhænge til at regulere det autonome nervesystem blandt andet til behandling af PTSD. Der er blandt andet lavet et forsøg i lille skala, hvor krigsveteraner med PTSD er blevet behandlet med kraniosakralterapi, dette med god effekt.( https://www.iahe.com/docs/articles/craniosacral-immersion-program-report-graphs.pdf ) Muligvis skyldes noget af effekten på senfølgerne fordøjelse og forbedret søvn, en regulering af deltagernes nervesystem. Dette kan underbygges, hvis vi ser på de parametre, hvor deltagerne har scoret over 20% forbedring i spørgeskemaet. Her ses forbedring på følgende udsagn:

  • ”Min mundtørhed giver mig ubehag”
  • Min mundtørhed giver mig bekymringer
  • ”Min mundtørhed giver mig bekymring i forhold til udseendet af mine tænder”
  • ”Min mundtørhed forstyrrer mine daglige aktiviteter”

Man kan spørge sig selv om, hvorvidt forandringerne i deltagernes svar skyldes en reel formindskelse af deres mundtørhed(måske ikke, da kun to deltagere har oplevet forandringer her – og ikke har det længere ved 6. måneders retest), eller om det er en anden form for forandring, der spiller ind. En forandring som kan have noget at gøre med evnen til at cope og leve med mundtørhed.

Hypotese 3: kraniosakralterapi og øvelser kan forbedre deltagernes vejrtrækningsfunktion og sikre en friere passage i øvre svælg – også under søvn.

Jeg mener, det er et vigtig sekundært fund at 8 ud af 10 deltagerne har tegn på forandret eller besværet respiration. Alle med søvnproblemer og fatigue havde tydelige restriktioner på vejrtrækningen. Jeg kan mistænke obstruktiv søvnapnø hos disse, grundet vævsforandringer i øvre svælg som følge af kræftbehandling og tænker at der som standard bør spørges ind til folks søvn og udhvilethed i denne patientgruppe og at man bør overveje om de kan lide af søvnapnø, hvis de lider af meget afbrudt søvn eller fatigue., De to deltagere, der kortvarigt opnåede markant bedre søvn, opnåede også en markant bedre respiration. Den ene oplevede også en markant og blivende forandring af sin fatigue. Disse to havde ved 6 måneders opfølgning endvidere opnået et markant forøget funktionsniveau. På baggrund af disse fund, vurderer jeg at det er relevant at screene patientgruppen for respirationsproblematikker. Resultaterne i dette forsøg antyder at kraniosakralterapi kombineret med øvelser, vil kunne medføre en afgørende forskel for personer med disse senfølger.

Slutteligt: Mon ikke den eventuelle effekt at behandlingen og øvelserne opstår i en kombination af disse tre i samspil.

Mulighed for forebyggelse :Det er vigtigt at understrege at dette projekts deltagere har levet med deres senfølger i mellem 2 og over 20 år. Måske vil en intervention tidligere kunne forebygge nogle af de senfølger, som deltagerne i dette projekt lider af.

Hvis yderlige forskning underbygger de positive resultater i dette projekt og det viser sig at en tidlig indsats ligefrem kan forebygge visse senfølger, bør det overvejes om interventionsmetoden bør indgå i den almindelige kliniske praksis til behandling af denne patientgruppe, således at fysioterapeuter og ergoterapeuter med kraniosakralterapeutisk ekstrauddannelse vil kunne varetage behandlingen af patientgruppen på ambulatorierne. Interventionen er billig (sammenlignet med f.eks. trykkammerterapi) og uden alvorlige bivirkninger. Den kræver dog at man som behandler er uddannet og certificeret kraniosakralterapeut. Selve øvelsesdelen kræver at man som instruktør er uddannet fysioterapeut.

Behov for mere forskning:

Det er givet at der er behov for et større forskningsprojekt. I et fremtidigt projekt vil et større sample, et spørgeskema rettet mod generelle senfølger efter kræft og evt. en spytanalyse kunne give mere valide resultater.

I et fremtidigt studie kunne jeg ønske at inkludere en konditest og en saturationsmåling med henblik på min hypotese med at restriktioner omkring vejrtrækningen, kan have betydning både på funktionsniveau, fatigue og søvn.

Det vil også være relevant at lave et studie, som kun inkluderer personer, der har fået stamcelleterapi, men ikke har responderet på behandlingen, for at undersøge om dette studies intervention, vil kunne booste effekten på stamcelleterapien.

Etik: Projektet er er vurderet af forskningsetisk komite og er blevet vurderet til ikke at være indberetningspligtigt. Sagsnummer: 1-10-72-53-20

Interessekonflikt: Dette projekt er selvfinansieret, da det ikke har været muligt at opnå funding. Jeg har min egen kraniosakralterapeutiske klinik og har selvsagt en egeninteresse i at dette projekt opnår positive resultater.

Vil du vide mere?

Jeg har lagt videoer af de øvelser, deltagerne i forskningsprojektet brugte ud på min hjemmeside. Du er meget velkommen til at prøve dem og se, om det gør en forskel for dig. Du er også velkommen til at kontakte mig, hvis du vil vide mere om projektet, eller overvejer at starte et projekt op med denne patientgruppe og disse interventionsmetoder – eller selv har senfølger og gerne vil prøve om behandlingen kan gøre en forskel for dig.